viernes, 23 de junio de 2017

Fármacos eficaces a precios tóxicos

El elevado precio de los nuevos medicamentos es incompatible con una sanidad pública de calidad. Daremos algunas nociones generales, pero parece necesario advertir de lo que está ocurriendo. Por poner un ejemplo inminente, los nuevos fármacos para tratar el mieloma van a suponer un gasto de más de 100.000 € por paciente y año, pero hay muchos más ejemplos, desde la famosa hepatitis C al cáncer de piel. Tales costes están siendo materia de preocupación expresada por las administraciones públicas (Unión Europea, en la que existen ya países con problemas gravísimos de accesibilidad), por las asociaciones profesionales (Organización Medica Colegial, SESPAS, ponencias en congresos de las sociedades europeas de Oncología y Farmacia Hospitalaria), así como por la sociedad civil (Médicos del Mundo, Intermón Oxfam, OCU... con la campaña "No es sano"). Los países que no están entre los más desarrollados han sido ya excluidos de los modernos logros en la terapia del cáncer, las enfermedades autoinmunes, etc., como ya lo estaban las personas menos favorecidas de países ricos sin sanidad pública fuerte. Eso sin contar con los países subdesarrollados, que ya hace tiempo quedaron excluidos de tantas cosas.

La causa de la escalada de precios es doble:

1. La falta de límites para el ánimo de lucro de las empresas. Se trata de entes colectivos o incluso "anónimos" que responden a cuentas de resultados. Aunque en el caso de las farmacéuticas aporten un inmenso bien a la sociedad, no parecen regirse por motivaciones éticas, o bien se encuentran a veces demasiado subordinadas al ánimo de lucro. Éste constituye una potente motivación para la innovación técnica -en este caso, en beneficio de la salud-; pero, descontrolado, puede acabar impidiendo también que esos logros se pongan realmente al servicio de la humanidad.

2. La incapacidad de los sistemas sanitarios públicos, como clientes, para frenar o moderar su consumo ante precios demasiado elevados. Los nuevos medicamentos se presentan aportando un beneficio que puede ser mayor o menor, pero que generalmente está bien definido -por ejemplo, 3 meses de supervivencia adicional en pacientes con determinado tipo de cáncer-. Ante eso, las administraciones públicas se encuentran con las manos atadas: la opinión pública no entendería que se dejara sin el mejor tratamiento a esos pacientes, así que no hay prácticamente nada que negociar y no hay continencia de precios, puesto que la competencia ha quedado, además, muy reducida por la concentración de empresas, la política de patentes, etc...

El problema es que, mientras no se dice que no a esos 3 meses de supervivencia claramente conocidos, se invierte el dinero en el fármaco y se recorta de capítulos con beneficios indudables pero no tan bien medidos, como el de personal, otras actividades como cuidados paliativos, rehabilitación o innovación asistencial en tantos otros aspectos. Es seguro que mantener un determinado ratio de traumatólogos que operen, así como rehabilitadores y fisioterapeutas por cada 100.000 habitantes mejora la salud, y hace que un paciente con una fractura compleja pueda ser rápidamente intervenido y luego reciba la rehabilitación que necesita. Pero ese impacto no lo tenemos medido, no se ve, y los recortes producidos ahí y en tantos otros aspectos no tienen la misma repercusión mediática. Así que eso es lo que tenemos: una sanidad pública que en la última década pierde calidad año tras año, de forma que pueden existir áreas en las que si un paciente requiere la atención que necesitaría a tiempo, la pública ya no está al mismo nivel que la privada, a la que la mayoría no pueden acceder. Hace años decíamos que los precios amenazaban la sostenibilidad de la sanidad pública; eso ya es pasado: la sanidad pública ya está dañada -aunque no sea sólo por la toxicidad financiera de los nuevos medicamentos-, y podría estarlo cada vez más.

Es obvio que, además, la sanidad pública tiene también sus propios problemas internos, como es una gestión con muchas deficiencias. Aunque ni la ineficiencia, ni la corrupción son patrimonio exclusivo de la cosa pública, mal estaría señalar culpables fuera mientras nos negamos a ver los problemas dentro: aún quedan importantes bolsas de ineficiencia que están fuera del foco de los medicamentos. También se puede mejorar bastante con un posicionamiento adecuado de los nuevos medicamentos, aumentando la eficiencia, y con soluciones nuevas como los sistemas de pago basado en resultados; pero no nos engañemos: mientras los precios se sigan ajustando al máximo que el sistema sea capaz de pagar -esto es lo que sucede-, el ajuste fino no conseguirá frenar el deterioro progresivo de la sanidad.

Que la sanidad pública se deteriore es muy grave, porque es uno de los mayores logros éticos de las sociedades europeas: nace de la idea de que toda persona, por el hecho de serlo, posee una dignidad que la hace acreedora de que su vida y su salud sean cuidadas de forma solidaria, aunque no tenga recursos para pagarse la atención sanitaria. Entronca con la raíz cristiana de Europa, y se gesta hace varios siglos a partir de hospitales de beneficencia que atienden a los pobres, como son en España los de San Juan de Dios, de la Caridad,  las Casas de Socorro, Cruz Roja, etc. Alcanza su desarrollo en el siglo XX, cuando los estados van respondiendo a las justas demandas sociales de los más desfavorecidos, ya fuera por convicción ética, por avance democrático y social, por temor a las revoluciones obreras, o por una mezcla de los tres.

Por todo esto, no podemos seguir permitiéndonos el lujo de estar aprobando el precio de los medicamentos sin contar previamente con un análisis farmacoceconómico adecuado, que parta de los diferentes escenarios de posicionamiento y sus costes para entablar una negociación seria. Se ha avanzado con el posicionamiento terapéutico, que nos presenta el lugar que un nuevo fármaco puede ocupar en la terapéutica actual; pero nos falta incorporar el coste, utilizando análisis de coste efectividad -o comparación de costes si no hay diferencias objetivas y relevantes entre los fármacos- y determinando el impacto presupuestario. Esto lo han repetido hasta la saciedad los economistas de la salud, sin que nadie por el momento se haya dignado a hacerles caso o contestarles. El posicionamiento terapéutico y la negociación económica deben ir de la mano, unidos, para establecer escenarios de acuerdo de precios y financiación selectiva. Si hay quien, por ejemplo, pretende incorporar al precio y condiciones de financiación la "contribución al PIB" de una empresa, cuantifíquese y póngase sobre la mesa: la transparencia no sólo nos hace creíbles, también nos hace menos presionables.

Pero, como decíamos, todo eso es insuficiente. Aunque en nuestro país debemos mejorar en la información y transparencia de la negociación, estamos ante un problema global. Es ya necesario revisar los criterios para la fijación de los precios -si es que existen, pues a veces no lo parece- y las políticas de patentes. Un precio basado en un beneficio razonable sobre los costes invertidos en I+D y producción, pero también ajustable en función del valor terapéutico aportado, de forma que se premie justamente el resultado de la innovación, puede ser una buena opción. Por otra parte, es éticamente imperativo establecer políticas de acceso de medicamentos básicos para países subsdesarrollados, lo cual es muy barato y no se hace por falta de voluntad política, o más bien, por voluntad de que no se haga; un hito oscuro para la historia es lo que ha ocurrido con la falta de antirretrovirales en África. No se puede dejar el mercado de la salud a la sola ley de la oferta y la demanda; esta es positiva, pero necesita regulación partiendo de principios éticos, especialmente cuando afecta a bienes de primera necesidad tan sensibles como la salud.

El paso de la ley de la selva a la civilización necesita una revisión continua, por la famosa ley de la entropía, que hace tender todo al caos. Tanto las administraciones como asociaciones profesionales y la sociedad civil se van dando cuenta de que tal revisión es urgente en el precio y financiación de los nuevos medicamentos. El problema parece a veces irresoluble, pero no olvidemos que el devenir de la humanidad es también la historia de la libertad, así que no podemos darnos por vencidos fácilmente. Tampoco fue fácil ni a favor de corriente construir la sanidad pública; trabajemos para, al menos, trasmitirles a nuestros hijos lo que hemos recibido.

martes, 16 de mayo de 2017

Las muertes silenciadas

La seguridad física de la mujer se ha alegado en muchos países para legalizar y extender el aborto. Sin embargo, el aborto "seguro" queda reducido a la categoría de mito o algo mucho peor con los datos reales expuestos a continuación.
Hablar de comportamiento autolesivo es muy delicado; es importante saber antes que la sanación interior postaborto es posible (Proyecto Raquel), y que la mujer que ha abortado ha sido también realmente víctima de desinformaciones y presiones que han tenido un gran peso en el momento en que más necesitada estaba de apoyo.
Los datos que mostramos, obtenidos en un país con un buen registro sanitario, como es Finlandia, e incluso con una aceptación social del aborto elevada, revelan que la mortalidad por suicidio en mujeres que abortan es mucho mayor que en las que dan a luz a sus hijos. Esto es coherente con lo que ya sabemos y verificamos en la práctica sobre el síndrome post-aborto. La probabilidad de suicidarse se multiplica por 6 a consecuencia del aborto. La tasa pasa de 5,0 por 100.000 embarazos en las que dan a luz a 31,9 en las que abortan, diferencia estadísticamente significativa: por cada 100.000 abortos se producen 26,9 muertes por suicidio atribuibles al aborto.
En España, los datos de aborto rondan precisamente los 100.000 (94.796 en 2014); por tanto, podemos estimar que 26 mujeres mueren anualmente por suicidio asociado al aborto en nuestro país. Está cerca de duplicar a las que mueren anualmente por complicaciones del parto (15 al año, según el INE 2015).  La mortalidad relacionada con el embarazo estaría triplicada si no se omitiera esta mortalidad relacionada con el aborto -y eso teniendo en cuenta sólo los suicidios-. Esto revela una realidad totalmente opuesta al mensaje pseudosanitario que a veces se invoca para proclamar la "seguridad" del aborto para la mujer.
Los datos aquí expuestos son de muertes considerando sólo el año posterior al aborto. Puesto que la depresión y ansiedad pueden surgir a menudo a largo plazo tras el mismo, podríamos estar viendo sólo la punta del iceberg. Tampoco se consideran los intentos de suicidio, solo los casos consumados.


Para poner esto en contexto, podemos recordar que al año 75 mujeres en edad fértil mueren por asesinato, independientemente del motivo. Es decir, el aborto causa una mortalidad que alcanza la tercera parte de las muertes por asesinato, lo cual es impactante y sorprendente, por la poca repercusión que tiene en medidas preventivas. Si la pareja (30 casos anuales) y la ex-pareja (28 casos) pueden considerarse, por desgracia, los principales asesinos de las mujeres en España, el suicidio post-aborto está prácticamente al mismo nivel.
Teniendo en cuenta, además de esto, las presiones de la pareja, del entorno familiar y social, así como económicas que empujan a muchas mujeres a abortar, resulta totalmente incongruente que el aborto se siga vinculando a un supuesto feminismo o preocupación por la mujer: nada más descaminado, si atendemos a la realidad de los datos. Las personas que están próximas a una mujer embarazada en una situación difícil -pareja, padres, consejeros, etc.- y que a veces la presionan o inducen al aborto, deben conocer esta realidad para considerar mejor las consecuencias reales de sus actos, apoyarla verdaderamente y no ejercer presiones inoportunas, injustas y de efectos nefastos para su vida. En cuanto a las personas que observan ideas de autolisis en quienes se han sometido a un aborto o han participado en él, podrían animarlas a buscar ayuda específica. Hay esperanza, siempre.

viernes, 5 de mayo de 2017

Aborto farmacéutico


Los análisis de datos confirman que, además del mecanismo anovulatorio, la píldora del día siguiente con levongestrel -y por supuesto, también la de acetato de ulipristal-, posee un relevante efecto postfecundación. Es decir. impide que si llega a darse la fecundación, el embrión llegue a implantarse en el útero, provocando lo que sería un aborto precoz (efecto contragestivo).

En España se vendieron 433.000 píldoras del día siguiente en 2011. Estas mujeres habrían tenido un embarazo en el 5,2% de los casos, lo que supone 22.516 embarazos. De estos, la píldora habría evitado un 83%, es decir, 18.688. En la mitad de los casos llegó a producirse la fecundación, pero la píldora impidió que el embrión llegase a implantarse, lo que revela que la píldora del día siguiente es causa de 9.344 abortos precoces anuales.

En 2014, se practicaron 94.796 abortos en nuestro país, a los que por tanto habría que añadir otros 9.288 por la píldora del día siguiente (suponiendo que se hubieran mantenido la cifra de 2011), dando un total de 104.0844 seres humanos a los que no se permitió nacer. Prácticamente la píldora del día siguiente añade un 10% a los abortos que se producen en España.

Sabemos también que la disponibilidad de la píldora del día siguiente no hace disminuir las cifras de embarazo imprevisto y aborto provocado. Se trata de una observación confirmada en diversos países, en 23 estudios diferentes. ¿Por qué, no está claro que la píldora elimina embarazos? Sí, y de forma importante: elimina el 82,5%. Entonces, ¿por qué no disminuyen con su uso los embarazos imprevistos? La hipótesis más plausible es que la disponibilidad de un "plan B" favorece conductas que aumentan la probabilidad de embarazo imprevisto, Un estudio en jóvenes mostró que la disponibilidad de la píldora del día siguiente les animó adoptar conductas sexuales que facilitarían el embarazo y esa podría ser la razón, aunque otros estudios no lo mostraron. Es muy dífícil realizar estudios en los que las personas reporten fiablemente de sus comportamientos sexuales.

Por otra parte, un estudio sociológico en 2007 mostró que gran parte de las potenciales usuarias de la píldora tendría objeciones a su empleo si supieran que es potencialmente abortiva.

Es llamativo que cerca de un 10% de los abortos no se produzcan en los abortorios, sino que procedan de las oficinas de farmacia. Todo esto justifica plenamente la objeción de conciencia de los profesionales sanitarios, y especialmente, la de los farmacéuticos a la dispensación de la póldora del día siguiente, que muchos ya estamos ejerciendo desde hace años, avalados además por la Sentencia del Tribunal Constitucional en 2015La Conferencia Episcopal Española, ya en 2001, alentó a ejercerla y a testimoniar así el respeto debido a toda vida humana desde la concepción.

miércoles, 22 de marzo de 2017

Independencia y puritanismo en la formación sanitaria

Quiero hacer un comentario desde el punto de vista profesional y ético, sobre la formación sanitaria y la necesidad de que esta sea independiente de la industria farmacéutica, con los pies en la realidad actual.

En primer lugar, es importante, exigible, mantener a la industria fuera de los criterios con los que se forman nuestros alumnos y residentes, y con los que nos formamos nosotros mismos. Esto significa que los laboratorios no puedan, ni siquiera indirectamente, elegir tema, ni ponentes, ni orientar contenidos aportando las ponencias ya hechas o modulando su orientación. Creo que está claro que no debemos aceptar eso en nuestras ponencias, y estaría justificado incluso poner reparos a apoyar con nuestra participación eventos donde eso suceda, aunque nosotros rechacemos la influencia y afecte sólo a otros ponentes que nos acompañan.

La forma en que esto se plasma en directrices y declaraciones de conflicto de interés, es que se considera como tal el recibir pagos directos por parte de la industria farmacéutica. Sin embargo, no se  considera conflicto de interés la participación  en eventos financiados por la industria a través de una sociedad, fundación, universidad, etc. Este enfoque me parece que éticamente es bastante discutible e  insuficiente; me parece un enfoque puritano que juzga la cuestión por la apariencia externa, aunque internamente se incumpla igual el requisito de independencia. Si bien es cierto que la financiación directa es un poco peor, en esencia y realmente, no es tan distinguible de la financiación indirecta.

No digo esto para condenar a otros; yo mismo participo en eventos con financiación indirecta, y hasta a veces los organizo. Pero "no por fumar vamos a decir que el tabaco es bueno". Mi experiencia es que, tanto en eventos con financiación directa como indirecta, he recibido ponencias hechas, presiones y vetos por parte de la industria. Nunca los he aceptado ni me he dejado llevar por ellos, pero he visto cómo ponentes en el mismo acto soltaban prácticamente entera una ponencia hecha por la industria, y me parece que habían sido obviamente seleccionados entre otros muchos compañeros, por su posición favorable a los criterios del laboratorio financiador. También tengo que decir que, en otros eventos, tanto con financiación directa como indirecta, he visto escrupulosamente observada la no ingerencia del financiador, así como la independencia de todos y cada uno de los ponentes, y también la selección de los mismos.

¿De qué sirve esta reflexión? Simplemente, como principio, para manifestar que la nube de puritanismo que flota sobre las declaraciones de interés no me convence ni poco ni mucho, y que no me siento limpio de polvo y paja sólo por no aceptar financiación directa. Me parece bien que nos autoexijamos rechazar esa fórmula, pero creo que la clave de la independencia, en este entorno tan imperfecto, pasa por revisar, sobre todo, que no aceptamos presiones ni sugerencias en nuestras ponencias, selecciones de participantes o de los temas elegidos para la formación en los actos que organizamos, y que procuramos evitar nuestra participación activa en actos en los que podamos sospechar que lo anterior está sucediendo, aunque no nos afecte a nosotros individualmente (por desgracia, a veces sólo podemos comprobarlo cuando ya es tarde y vemos cómo se desarrolla el acto).

Lo ideal sería contar con financiación independiente de la industria de verdad, pero eso es hoy tremendamente difícil, por desgracia; es algo que habría que arreglar desde la administración sanitaria. Los profesionales recurrimos entonces a presentar una "hoja de servicios" que aparece libre de conflictos de interés desde un punto de vista "puritano", pero la verdadera independencia es más difícil de demostrar; ésta se gana o se pierde con el tiempo, y es algo que debemos cuidar, tanto a nivel personal como corporativo.