viernes, 20 de enero de 2012

Implicación del médico en el cribado prenatal del síndrome de Down (análisis ético)

Infradotados en inteligencia. Superdotados en amor.

 
¿Quién puede defender que no tienen derecho a vivir?


La pregunta es: ¿está bien que un médico -entendiendo que tiene claro su deber ético de cuidar la vida humana desde la concepción- se implique en el cribado prenatal del síndrome de Down?

Para analizarlo, tenemos que juzgar tres elementos del acto: materia del acto, intención (relacionada con la finalidad que pretende el médico) y circunstancias, y los tres tienen que ser buenos para que el acto sea ético.

Lo malo de este problema, es que no es posible solventarlo de forma breve y sencilla. Creo que lo que más nos hace discutir y dividir nuestras opiniones en estos casos es la casi diabólica complejidad que tienen...

MATERIA.- Siendo lo más preciso posible, encuentro que hay dos materias distintas que juzgar. Una es el diagnóstico en sí. Otra es el informar a la mujer de que tiene derecho legal a abortar si el diagnóstico es malo. Creo que esta segunda es totalmente descartable de entrada, es un acto malo en sí, en su materia. Un médico no puede hacer eso, y menos puede un Código Ético exigírselo. Aunque a continuación le diga a su paciente que el aborto es malo y trate de disuadirla. Va, además, contra lo más elemental del "ethos" de la profesión. Es como informar a un paciente que le demanda que no quiere tener hijos de la posibilidad de esterilizarse. Eso nunca puede ser exigible a un médico, todo lo contrario: es exigible que no lo haga.

Decartada la segunda opción por la maldad de la materia (aunque incluso se persiga un fin bueno de luego convencer a la mujer, etc.), a partir de aquí me quedo sólo con el primer acto: realizar el diagnóstico de S. de Down.

La materia parece buena, supone revelar una enfermedad que porta el feto a sus padres, que son responsables de su salud.

Sin embargo, hay que reseñar que no hay cura para el síndrome de Down. Y eso implica que, si el diagnóstico llegase a poner en peligro al feto, el balance beneficio/riesgo sería negativo. Eso ocurre con la amniocentesis. En la amniocentesis, la materia del acto es mala, porque supone un riesgo vital del 0,5-1% para el feto sin beneficio que lo supere. Estaríamos en el caso de una técnica objetivamente mala que vicia el acto aunque la intención fuera buena. 

Por tanto, descartamos ya la amniocentesis, porque es una técnica que implica un riesgo injustificado para el feto. El médico no puede realizarla. Es como realizar una arriesgada punción hepática en un cirrótico cuando dicha punción no va a servir para discernir un tratamiento (no vale arriesgar la vida del paciente por curiosidad). Sí puede, en principio, informar de que la amniocentesis existe, porque no es una técnica con un fin execrable, como sí lo es el aborto, sino que es una técnica con un fin bueno pero que sus beneficios no superan a sus riesgos para el paciente, y por eso no se propone realizarla.

En consecuencia, la técnica razonable desde el punto de vista médico se limitaría a un cribado de síndrome de Down que no implique amniocentesis. Eso hace variar la propia materia que juzgamos. Porque, si bien la técnica que acababa con amniocentesis tenía una fiabilidad aceptable, no es así si no se tiene la amniocentesis. Nos queda, por tanto, una técnica diagnóstica que informa a los padres de una alta probabilidad de S. de Down, pero con una alta proporción de falsos positivos.

La técnica actual de cribado está diseñada para preferir falsos positivos a falsos negativos, precisamente porque es un cribado diseñado para acabar siendo confirmado por amniocentesis. Si se quisera implantar una técnica razonable sin amniocentesis, se establecerían los parámetros para obtener menos falsos positivos, para no alarmar innecesariamente a muchos padres.

INTENCIÓN.- Está relacionada, según entiendo, con el resultado razonable que busca el médico. La intención parece que puede ser buena en principio, cuando lo que busca el médico es desvelar la enfermedad del hijo para que sus padres se preparen psicológicamente poco a poco, etc.

Si no se usa la amniocentesis, como antes hemos dicho, y se mantiene una técnica con tantos falsos positivos, cabe preguntarse si ese resultado es realmente razonable (nos retrotraemos de nuevo a juzgar la materia). Los beneficios psicológicos para algunos de poder prepararse mejor sabiendo el diagnóstico, se verían quizá superados por los perjuicios psicológicos para muchos padres y madres de sufrir un diagnóstico falso hasta el parto.

Pero supongamos que la técnica es muy fiable, no tiene riesgos directos (en el futuro cercano es posible que se consiga, abandonando amniocentesis y técnicas similares) y el beneficio psicológico para los padres es patente. Entonces, sigo analizando:

CIRCUNSTANCIAS.- En las circunstancias actuales, el 80-90% de los niños con diagnóstico con S. de Down son abortados. Aunque el médico utilice un medio bueno, con buena intención, el resultado previsible de su acción -a menos que sepa de antemano que los padres no tienen intención de abortar- es la muerte de su paciente.

Materia buena y fin bueno, pero circunstancias malas: el médico no debe participar en el cribado prenatal del S. de Down.

Si además la materia es dudosa, porque si no se aplica la amniocentesis el impacto psicológico esperable tiene un balance contraproducente, veo mucho más claro que participar en el cribado prenatal de S. de Down no es ético en la situación actual.

Sin embargo, un médico puede decir: "sí, pero... si a pesar de eso me implico y trato de usar mi influencia para salvar niños, eso hace cambiar las circunstancias: salvo vidas".

Ahí nos encontramos con algo que me parece aún más difícil de juzgar, pero voy a intentarlo:

- En primer lugar, no vale ese razonamiento si el médico acaba usando o proponiendo la amniocentesis. Podría llegar al extremo de informar que se hace y desaconsejarla dando los motivos antes explicados, sin actuar mal. Pero, si aún así, la paciente le insiste, él no debe prescribírsela. Estaría poniendo en peligro a su paciente fetal.

Entonces, cabe preguntarse: ¿realmente es posible implicarse en el cribado, cuyo fin es prescribir la amniocentesis para los fetos con riesgo alto, si esto último ya se piensa de antemano no hacerlo? Creo que sería difícil.

- Supongamos que sí es posible, que es posible implicarse sin caer en realizar un acto malo. ¿Tiene sentido implicarse para salvar a algunos, aunque se sepa que muchos van a ser abortados?

Creo que podemos tratar este problema reformulándolo: Hemos visto antes que el cribado, en las circunstancias actuales, es malo porque conduce, en la mayor parte de las ocasiones, al asesinato de los diagnosticados. Podríamos considerar ese todo (implicarse en cribado prenatal en circunstancias actuales) como una MATERIA que juzgar, y sería mala. La intención -salvar a algunos- sería buena. Y las circunstancias serían buenas, porque si no lo hago yo, lo hará otro que no salvará a ninguno. Por tanto: materia mala, con fin bueno y circunstancias buenas: acto malo. El médico no debe implicarse en el cribado prenatal de S. de Down, ni siquiera con el fin de lograr así salvar a unos cuantos, que de otra forma morirían.

Aparece así una nueva posibilidad de actuar que también hay que valorar en las circunstancias, ya que la negativa posibilita un nuevo acto, tan virtuoso como escaso, tan valioso como costoso: el TESTIMONIO. Al negarse a realizar el cribado prenatal por su perversión eugenésica, está dando testimonio ante sus compañeros, ante la sociedad, y ante su propia familia.

Como alternativa, aunque difícil, que mantiene el testimonio, el médico podría informar a los pacientes, antes de la ecografía, de que él puede realizar el diagnóstico de síndrome de Down, pero que éste es muy poco fiable (si no se hace la amniocentesis, que supone un riesgo inaceptable), y que él sólo lo haría sabiendod e antemano que ellos quieren a su hijo aunque estuviera enfermo, y que no piensan abortarlo. Si los padres dicen que sí, y que no abortarían nunca, habría que explicarles que sólo van a tener un diagnóstico de probabilidad, y se debería ajustar la técnica para tener menos falsos positivos. Y si dicen que sí abortarían o que se lo pensarían, entonces el médico puede decir que él no puede colaborar en eso y manifestar su objeción de conciencia a tal diagnóstico. Si los padres no lo aceptan, se cambiarían de médico.

Aunque cabe preguntarse: ¿tiene sentido ese afán diagnóstico, para preocupar a unos padres, y sobre todo a una embarazada, tan susceptible ante cualquier imaginación de riesgo para su bebé? Da la impresión de que esta medicalización está diseñada para la supuesta conveniencia de algunos ginecólogos, y no por el beneficio demandado por las embarazadas.


Sería bueno abordar esto desde la perspectiva de los pacientes. Como padres, nos gustaría disponer de una declaración para firmar y entregar en la primera consulta, en la que declarásemos que amamos a nuestro hijo esté sano o enfermo, que queremos que se le realicen los diagnósticos habituales pero sólo los que puedan reportar un beneficio para él y para nosotros, que rechazamos el aborto y cualquier técnica con fin eugenésico, y que su propuesta nos resulta ofensiva como padres.

Finalmente, he de recononocer que reformular todo el cribado en malas circunstancias como nueva materia, me reporta dudas. Pero me parece similar a la decisión de Juan Pablo II en el caso de los servicios alemanes de atención a la embarazada, que se reporta en el Lexicón del Pontificio Consejo de la Familia:

El estado alemán puso como condición para el aborto que la mujer obtuviera un certificado de haber sido informada sobre lo que es y sus alternativas. Eso lo hacían, entre otros, los servicios católicos provida, y se conseguían salvar vidas así. Pero, cuando no se conseguía convencer a la mujer, el certificado de haber sido informada servía para abortar. Este caso parece aún más "benéfico", porque el proceso informativo está diseñado para salvar vidas, no como el caso que nos ocupa, que es al contrario. Y sin embargo, Juan Pablo II disuadió a los responsables de esos servicios provida de que participaran en ese proceso, aunque ello supusiera que, entonces, las que quisieran abortar no fueran a organizaciones católicas provida, sino a otras que podrían ser incluso pro-aborto.

En nuestros días estamos asistiendo a un verdadero GENOCIDIO. Y como pasó en la Segunda Guerra Mundial, éste se perpetra ante la conciencia silenciosa de gran parte de la sociedad.